Nuevos ensayos clínicos valoran la eficacia de fármacos moduladores del sistema inmune ya en el mercado para el tratamiento de la diabetes tipo 1.
San Francisco (USA), junio 2019. Como todo lo que sucedió en nuestra vida antes de la pandemia parece que ha pasado una eternidad de aquello. No hace tanto sin embargo. En aquel marco singular tuve la oportunidad de presenciar en directo, durante el congreso anual de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la presentación de los resultados del ensayo clínico de fase 2 de teplizumab. Un fármaco desconocido para la mayoría hasta aquel momento pero que se intuía podría ser lo que los ingleses llaman un “game changer”, es decir, un fármaco disruptivo en el campo del tratamiento de una enfermedad concreta. A mi juicio no lo era tanto por lo presentado como por lo se veía tras ello.
Se hizo público en ese congreso y en un artículo en la famosa revista médica New England Journal of Medicine, que el fármaco duplicaba el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico de la diabetes tipo 1 en personas con muy alto riesgo de padecerla. Pero, ¿cuánto de alto riesgo? Pues sería el grupo de personas con el MAYOR riesgo.
Fijaros en quienes se hizo aquel estudio: familiares de primer grado de personas con Dt1, con al menos dos anticuerpos contra componentes de la célula beta detectables en sangre y con alteraciones leves de los niveles de glucosa. Es decir, no suficientes como para hacer el diagnóstico de diabetes pero tampoco normales. Podríamos resumir en que eran “casi-personas con Diabetes tipo 1”.
¿Qué inconvenientes puede suponer la administración de teplizumab más allá del ensayo clínico?
Pues que estas personas, generalmente no llegan a nuestras consultas ni están así catalogadas por los equipos médicos que pueden tratarlas. Generalmente la Dt1 se diagnóstica tras la aparición de los primeros síntomas y rara vez antes. ¿Podemos a partir de ahora valorar a todos los familiares de primer grado de personas con diabetes tipo 1? Pues no está claro. Porque conllevaría hacer estudios y seguimiento en muchísimos sujetos, de los cuales la mayoría no desarrollarán nunca diabetes. Y lo que es peor, sabemos que el 90% de las personas que llegan a nuestras consultas con diabetes tipo 1 no tienen antecedentes familiares de este proceso, por lo que a ellos nunca le hubiéramos podido ofrecer ningún tratamiento previo.
Surge aquí la gran cuestión: si queremos plantear el uso de este tratamiento que enlentece el proceso en este contexto concreto del estudio debería plantearse un cribado UNIVERSAL de diabetes tipo 1. Esto posiblemente consistiría en valorar la genética de todo recién nacido. Aproximadamente un 20-25% de la población tiene genética de riesgo para diabetes tipo 1 y a estos deberíamos hacerle análisis seriados para ver si desarrollan anticuerpos contra la célula beta en algún momento de su vida. En solo algunos de estos últimos terminaremos viendo alteraciones de los niveles de glucosa. Esta es una decisión “macro” del sistema sanitario. Habría que valorar muy bien si es eficiente y, en cualquier caso, parece altamente compleja.
Entonces, si la situación no es tan favorable, ¿por qué aquella catalogación de “game changer”? Pues porque más allá de los datos objetivos, trasladaba una impresión subjetiva de abrir un camino hacia un área que durante muchos años había estado prácticamente olvidada: volver a probar la eficacia de fármacos relacionados con el sistema inmune para modular la evolución de la Dt1. A día de hoy ninguno de los que están en ensayos clínicos podrían plantearse de inicio como “curativos” pero el mero hecho de enlentecer el proceso parece tener un beneficio tangible para la persona y, sobre todo, dará la oportunidad en el futuro de avanzar hasta la ansiada cura de la enfermedad.
Fármacos en estudio en fases muy avanzadas.
Creo que el impulso de los resultados positivos de Teplizumab ha animado a muchos grupos de investigación y empresas biofarmacéuticas a realizar nuevos ensayos clínicos en personas con diabetes tipo 1 para valorar la eficacia de otros fármacos moduladores del sistema inmune como: golimumab, ustekinumab, ladarixin, secukinumab, baricitinib, rituximab, abatacept, rhIL-2, rhGAD65, aflibercept, BCG, Ixekizumab, ciclosporina, iscalimab… A esta lista (no exhaustiva) habría que añadir los estudios que valoran terapias celulares y complejas tanto en el campo de inmunomodulación como en el de la restauración de la secreción de insulina. También, los futuros estudios con teplizumab en personas ya diagnosticadas con Dt1.
En nuestro entorno diría que son solo dos los estudios en marcha en diferentes centros clínicos, en los que se investiga la seguridad/eficacia de alguna de estas dos moléculas:
• Iscalimab (Fase 2) en personas de entre 6 a 21 años con diabetes tipo 1 de menos de 56 días de evolución.
• Diamyd, rhGAD65 (Fase 3) en personas de entre 12 a 29 años con diabetes tipo 1 de menos de 6 meses de evolución
